编号：

_____     ___出入境检验检疫局:

本委托人（备案号/组织机构代码                ）保证遵守国家有关检验检疫法律、法规的规定，保证所提供的委托报检事项真实、单货相符。否则，愿承担相关法律责任。具体委托情况如下：

本委托人将于___201______年______月间进口/出口如下货物：

品 名

HS编码

数（重）量

包装情况

信用证/合同号

许可文件号

进口货物

收货单位及地址

进口货物提/运单号

其他特殊要求

***

特委托_                            有限公司_（代理报检注册登记号_0000000000 ），代表本委托人办理上述货物的下列出入境检验检疫事宜：

□1. 办理报检手续；

□2. 代缴纳检验检疫费；

□3. 联系和配合检验检疫机构实施检验检疫；

□4. 领取检验检疫证单。

□5. 其他与报检有关的相关事宜 ：_______________________________________________________

  联 系 人：_______________   

  联系电话：___    ________                                    

本委托书有效期至__201_____年_____月_____日   　　 委托人（加盖公章）

                                         　　     201   年　　月　　日

受托人确认声明